การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉิน ER ICU ACLS PALS พร้อมขั้นตอนปฏิบัติและเคสจริง

พื้นฐานการพยาบาลวิกฤตและฉุกเฉิน

บทบาทของพยาบาลในห้องฉุกเฉิน (ER)
จุดแรกรับผู้ป่วยที่มีภาวะคุกคามชีวิต ต้องประเมิน รักษา และส่งต่ออย่างถูกต้อง รวดเร็ว
การจัดลำดับความสำคัญ (Triage / ESI) แบ่งผู้ป่วยเป็น 5 ระดับ โดยไม่เรียงตามคิวแต่ตามความเร่งด่วน
ระดับ 1 คุกคามชีวิตทันที ต้องรักษาทันที เช่น หัวใจหยุดเต้น หยุดหายใจ ช็อก เลือดออกมาก
ระดับ 2 เร่งด่วนมาก ประเมินภายใน 10–15 นาที เช่น เจ็บหน้าอก สงสัยโรคหลอดเลือดสมอง แพ้รุนแรง
ระดับ 3 เร่งด่วน ใช้ทรัพยากร 2 อย่างขึ้นไป รอได้ประมาณ 30 นาที เช่น สงสัยไส้ติ่งอักเสบ หอบเหนื่อยปานกลาง
ระดับ 4 ไม่เร่งด่วนมาก ใช้ทรัพยากร 1 อย่าง รอได้ประมาณ 60 นาที เช่น แผลไม่ลึก ข้อเท้าพลิก
ระดับ 5 ไม่เร่งด่วน ไม่ต้องใช้ทรัพยากรพิเศษ รอได้ถึง 2 ชม. เช่น ขอยาประจำ ตรวจสุขภาพ
หลักประเมิน ABCDE
A (Airway) ทางเดินหายใจเปิดโล่งหรือไม่ มีสิ่งกีดขวางหรือไม่
B (Breathing) หายใจได้หรือไม่ อัตรา เสียง การขยับหน้าอก ออกซิเจนในเลือด
C (Circulation) ชีพจร ความดัน ผิวหนัง เลือดออก จัดท่าศีรษะต่ำเท้าสูงถ้าสงสัยช็อก
D (Disability) ระดับความรู้สึกตัว คะแนนกลาสโกว์โคมา รูม่านตา
E (Exposure) ตรวจทั่วร่างกาย ค้นหาบาดแผลที่ซ่อนอยู่ ปกปิดเพื่อรักษาอุณหภูมิ
ประเมินซ้ำเป็นระยะ ทบทวนตั้งแต่ A ใหม่ทุกครั้งที่อาการเปลี่ยน
สื่อสารชัดเจนกับทีม รักษาและอธิบายให้ญาติเข้าใจ ประสานส่งต่อข้อมูลครบถ้วน

บทบาทของพยาบาลในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU)
ดูแลผู้ป่วยที่อวัยวะสำคัญล้มเหลวหรือเสี่ยงสูง ต้องเฝ้าติดตามตลอด 24 ชม.
ตรวจวิเคราะห์ค่าจากเครื่องมือ สังเกตสัญญาณเตือนภัยเล็กๆ ก่อนลุกลาม
ดูแลระบบร่างกายครบทุกระบบ ทางเดินหายใจและเครื่องช่วยหายใจ · ความสมดุลของน้ำและเกลือแร่ · ป้องกันการติดเชื้อ แผลกดทับ ลิ่มเลือด
ตรวจสอบยาซ้ำแล้วซ้ำอีก ยาวิกฤตมีผลรุนแรงและเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา
ดูแลสภาพจิตใจผู้ป่วยและญาติ จัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม
สื่อสารส่งต่อข้อมูลชัดเจนเมื่อเปลี่ยนกะ ใช้ระบบ SBAR/ISBAR
ทำงานร่วมกับทีมสหวิชาชีพเพื่อวางแผนและประเมินผลร่วมกัน

การสื่อสารในทีมวิกฤต
SBAR
Situation บอกสั้นๆ ว่าเกิดอะไรขึ้น ใคร ที่ไหน
Background ประวัติและสิ่งที่เกิดขึ้นก่อนหน้า
Assessment สิ่งที่ประเมินพบและสภาพปัจจุบัน
Recommendation สิ่งที่ต้องการให้ทำหรือเฝ้าระวัง
ISBAR เพิ่ม Introduction แนะนำตัวก่อนเริ่มสนทนา
Closed-loop communication ผู้รับซ้ำข้อความยืนยันให้ถูกต้องก่อนปฏิบัติ ป้องกันความผิดพลาดในการรับคำสั่งยาหรือการกระทำ

ACLS การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูงผู้ใหญ่

BLS และ CPR
ตรวจตอบสนอง เรียกขอความช่วยเหลือ ตรวจหายใจ/ชีพจรภายใน 10 วินาที
ไม่หายใจ/ไม่มีชีพจร เริ่มกดหน้าอก 30 ครั้ง เป่าปาก 2 ครั้ง ความลึก 5–6 ซม. อัตรา 100–120 ครั้ง/นาที
ใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้า (AED/Defibrillator) ทันทีที่มาถึง วิเคราะห์ตามคำแนะนำเครื่อง
ไม่หยุดกดนานเกินไป สลับคนทุก 2 นาที

การจัดการภาวะหัวใจหยุดเต้น
ปฏิบัติตามอัลกอริทึมมาตรฐาน กดหน้าอก ให้ออกซิเจน/ใส่ท่อช่วยหายใจ เส้นเลือด ตรวจจังหวะ ช็อกเมื่อระบุ ยา (เอพิเนฟริน/อะมิโอดาโรน) ตามขั้นตอน
จังหวะที่สามารถกระตุกได้ หัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดสั่นระริก (VF) / หัวใจเต้นเร็วผิดปกติไม่มีช่วงพัก (pVT) กระตุกทันที
จังหวะที่ไม่สามารถกระตุกได้ หัวใจหยุดเต้นสนิท / กิจกรรมไฟฟ้าเทียบเท่าการไหลเวียน กดหน้าอก ให้ยา ไม่กระตุก
ประเมินการกลับมาทำงานของหัวใจเอง (ROSC) ตรวจชีพจร ความดัน การหายใจ
หลังได้ ROSC ดูแลต่อใน ICU คุมอุณหภูมิ รักษาการไหลเวียนและออกซิเจน

ความผิดปกติของจังหวะหัวใจและเจ็บหน้าอก
STEMI / เจ็บหน้าอกสงสัยหลอดเลือดหัวใจอุดตัน รีบส่งตรวจ EKG ยาละลายลิ่มเลือดหรือส่งทำบอลลูนหลอดเลือดหัวใจภายในเวลาที่กำหนด
จำแนกประเภทความผิดปกติ เลือกวิธีรักษา ยา · กระตุกไฟฟ้า · จัดท่อ · ส่งต่อ

PALS การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูงเด็ก

ความแตกต่างเด็กเทียบกับผู้ใหญ่
สาเหตุหยุดหายใจส่วนใหญ่มาจากปัญหาทางเดินหายใจ ไม่ใช่ปัญหาหัวใจ เน้นเปิดทางเดินหายใจและช่วยหายใจก่อน
ขนาดอุปกรณ์ ขนาดยา ปรับตามน้ำหนักตัว ต้องชั่งหรือประเมินให้ถูกต้อง
โครงสร้างร่างกาย ทางเดินหายใจสั้น กล้ามเนื้อหายใจอ่อนแอ หัวใจเต้นเร็วกว่า ความดันต่ำกว่า
กดหน้าอก ความลึก 1/3 ของเส้นผ่าศูนย์หน้าอก 1 มือหรือ 2 นิ้วตามอายุ

การจัดการวิกฤตในเด็ก
ประเมินทันที ลักษณะการตอบสนอง · การหายใจ · สีผิว/การไหลเวียน
หยุดหายใจ/หายใจลำบาก ช่วยหายใจ ให้ออกซิเจน เตรียมใส่ท่อ
ช็อก จำแนกชนิด (เลือดจาง/สารน้ำขาด/แพ้/ติดเชื้อ) ให้สารน้ำเร็ว ปรับยากระตุ้นหัวใจตามสาเหตุ
ไข้สูงในเด็กเล็ก สังเกตสัญญาณติดเชื้อทางสมอง ให้ยาลดไข้ ตรวจสาเหตุ
ตรวจสอบขนาดยาและอุปกรณ์ซ้ำทุกครั้ง ใช้ตารางน้ำหนัก/สีช่วยอ้างอิง

การดูแลในห้องฉุกเฉิน (ER)

ระบบทางเดินหายใจ
หอบเหนื่อย ประเมินระดับความรุนแรง · อัตราการหายใจ · การใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ · ออกซิเจนในเลือด
ภาวะรุนแรงที่ต้องเฝ้าระวัง เสียงลมหายใจหายไป · พูดไม่เป็นประโยค · ริมฝีปากเขียว · ความดันตก ซีดเซียว
โรคที่พบบ่อย หอบหืด · ปอดบวม · หลอดลมอักเสบ · สิ่งแปลกปลอมอุดตัน
การดูแล จัดท่ากึ่งนั่ง · ให้ออกซิเจน · ยาขยายหลอดลม · เตรียมอุปกรณ์ช่วยหายใจขั้นสูง

ระบบไหลเวียนโลหิต
ช็อก สาเหตุ เลือดขาด/น้ำขาด/หัวใจ/ภูมิแพ้/ติดเชื้อ จัดท่า ให้น้ำ ยา ตามชนิด
เจ็บหน้าอก บันทึกเวลาเริ่ม · บันทึก EKG ภายใน 10 นาที · ให้ยาตามแผน · รีบส่งต่อ
ความดันสูง-ต่ำผิดปกติ สังเกตอาการทางสมอง หัวใจ ไต ปรับยาเฝ้าค่าต่อเนื่อง

ระบบประสาทและอื่นๆ
สงสัยโรคหลอดเลือดสมอง ประเมิน FAST (หน้า-แขน-พูด-เวลา) · แจ้งทีมทันที · บันทึกเวลาเริ่มอาการ · ห้ามให้อาหารน้ำปาก
บาดเจ็บศีรษะ/กระดูกสันหลัง คงท่อนคอ · ห้ามพลิกผิดท่า · สังเกตระดับความรู้สึกตัวและรูม่านตา
เป็นพิษ/กินยาเกินขนาด ถามชนิด ปริมาณ เวลา · เก็บตัวอย่าง · ให้ยาต้านพิษ/ล้างท้องตามระบุ
อุบัติเหตุหลายบาดเจ็บ ประเมิน ABCDE ซ้ำจนคงที่ · ห้ามขยับโดยไม่จำเป็น · ปิดแผลกดหยุดเลือด

การดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU)

เครื่องมือและเทคโนโลยี
เครื่องช่วยหายใจ ตรวจค่าตั้งเทียบกับสั่ง · ตรวจท่อ · ดูแลปากคอ · ป้องกันการติดเชื้อ (VAP bundle) · เฝ้าสัญญาณเตือน
เครื่องเฝ้าติดตามสัญญาณชีพ แปลความหมายกราฟ · แยกสัญญาณจริงกับรบกวน · แจ้งแพทย์ทันทีเมื่อผิดปกติ
เส้นเลือดส่วนกลาง/สายวัดความดัน ดูแลจุดเจาะ · ป้องกันติดเชื้อ · ตรวจสภาพการไหลเวียน · ปิดผนึกถูกวิธี

ดูแลจำแนกตามระบบ
ทางเดินหายใจ ดูแลท่อคอ/จมูก · พลิกตัวบ่อย · ดูดเสมหะตามความจำเป็น · ประเมินความพร้อมถอดท่อ
ไหลเวียน ติดตามความดัน ชีพจร ปริมาณปัสสาวะ · ปรับอัตราน้ำและยาตามสั่ง · สังเกตเลือดออก
ไตและน้ำ คำนวณความสมดุลของน้ำเข้า-ออก · ตรวจปัสสาวะ · ปรับยาเมื่อไตทำงานลดลง
ระบบประสาท ประเมินระดับรู้สึกตัว รูม่านตา · สังเกตการเปลี่ยนแปลงทันที
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ติดเชื้อ · แผลกดทับ · ลิ่มเลือดอุดตัน · กล้ามเนื้ออ่อนแรง · สับสนเมื่อฟื้น

ยาวิกฤตที่พยาบาลต้องรู้
จำแนกกลุ่มยา กระตุ้นหัวใจ · ขยาย/หดหลอดเลือด · ขยายหลอดลม · ปรับจังหวะหัวใจ · ลดน้ำในร่างกาย · ยาปฏิชีวนะ · ยาฆ่าพิษ
ตรวจสอบ ชื่อยา · ขนาด · อัตราให้ · เส้นทาง · ความเข้ากันได้กับน้ำยาอื่น · ผลข้างเคียงที่เฝ้าระวัง
คำนวณถูกต้องตามน้ำหนักและอัตรา ใช้เครื่องคำนวณหรือตรวจสอบซ้ำกับเพื่อนร่วมงาน
บันทึกทันทีเมื่อให้ยา ติดตามผลภายหลัง

เคสศึกษาและภาคผนวก
เคสศึกษา เจ็บหน้าอก · หัวใจหยุดเต้น · หอบหืดรุนแรง · ช็อก · เด็กหยุดหายใจ วิเคราะห์สิ่งที่ต้องทำ ขั้นตอน และสิ่งที่ต้องเฝ้าระวัง

ภาคผนวก
อัลกอริทึม ACLS/PALS ฉบับพกพา พับเก็บได้ อ้างอิงเร็ว
ตารางขนาดยาวิกฤตและอัตราการให้ยา
ค่าปกติผลตรวจเลือด เคมี เลือดอุดตัน
แบบฟอร์มบันทึก SBAR/ISBAR สำหรับเปลี่ยนกะ
ดัชนีคำย่อ ACLS, PALS, ROSC, STEMI, VAP, CAM-ICU ฯลฯ